2017申込フォーム

受験資格取得講座　申込フォーム

受験資格取得講座の概要（http://www.ccrvn.jp/jukensikakusyutokukouza.html）を必ずご確認のうえ、こちらからお申込みください。

申込み受理後、３営業日程度で申込み完了メールをお送りいたします。
また、別途郵送にて受講料の払込用紙を送付いたします。



半角カタカナはご使用にならないでください。
※は必須項目です。

申込者情報

氏名（「髙」などの環境依存文字は使用不可）※

氏名フリガナ（全角カタカナでご入力ください）※

生年月日（西暦）※

 ※半角入力

※入力例
1986/12/1

PCからのメールが受信可能なメールアドレス　（「@」の直前に「.(ドット)」が入るアドレス、「.(ドット)」が連続して入るアドレスは使用不可）※

 ※半角入力

連絡先電話番号　（例：090-0000-0000）※

 ※半角入力

動物看護師としての勤務歴※

※入力例 （「①」や「Ⅱ」などの環境依存文字は使用不可）
１.機構動物病院：2012年4月1日～2013年6月15日（1年2か月）
２.統一アニマルクリニック：2014年4月15日～勤務中（3年3か月）

該当するものにチェックしてください。複数に該当する場合は、1つを選択してください。※




Ａ： 『(1)８団体の動物看護師資格のいずれかを2012年4月1日以前に取得し、動物看護師としての勤務歴が１年以上の者。』を選択した方のみ回答してください。

※(1)の場合、第1回スクーリング出席時に「動物看護師資格取得証明書のコピー」の提出が必要となります。証明書を紛失した場合は、取得資格団体に、認定証の再発行もしくは資格取得証明書の発行を依頼してください。

取得した動物看護師資格の団体名を選択してください。








上記動物看護師資格の取得年月日(認定年月日)を入力してください。

※入力例
2011年3月1日

Ｂ： 『(2)動物看護系の学校を2012年3月31日（移行措置期間）以前に卒業し、動物看護師としての勤務歴が２年以上の者。』を選択した方のみ回答してください。

『動物看護系の学校』の学校名、学部名、学科・コース名を入力してください。

※入力例
機構動物専門学校　動物看護学科 動物看護専攻（現：機構看護動物専門学校　アニマルサイエンス学科　看護コース）

『動物看護系の学校』の卒業年月日を入力してください。

※入力例
2012年3月14日

Ｃ： 『（3）動物看護系以外の動物関連大学を2015年3月31日以前に卒業し、動物看護師としての勤務歴が３年以上の者。』を選択した方のみ回答してください。

『動物看護系以外の動物関連大学』の学校名を入力してください。

※入力例
東京機構生物大学　生命学部　生物学科

『動物看護系以外の動物関連大学』の卒業年月日を入力してください。

※入力例
2015年3月10日

Ｄ： 『(4)2012年3月31日以前に高等学校あるいは専修学校、大学を卒業し、動物看護師としての勤務歴が５年以上の者。』を選択した方のみ、回答してください。

学校名を入力してください。

※入力例
機構高等学校

卒業年月日をご入力ください。

※入力例
2012年3月8日

払込用紙の送付先情報

送付先住所 郵便番号※

 ※半角入力

※入力例
113-0033

送付先住所（都道府県から建物名までご入力ください。「①」や「Ⅱ」などの環境依存文字は使用不可。）※

スクーリング受講希望日

※スクーリングの受講希望日は、第2希望日まで入力いただけます。第2希望日がない場合は、空欄のままお申込みください。

≪第1回スクーリング受講希望日≫

第１希望日※


第２希望日



≪第2回スクーリング受講希望日≫

第１希望日※


第２希望日