免許申請書類 再送申請フォーム

申込者情報

受験時の氏名　（「髙（はしごたか）」や「﨑（たつさき）」などの環境依存文字は使用不可）※

受験時の氏名フリガナ（全角カタカナでご入力ください）※

生年月日（例:1988/1/1）※

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国家試験 合格番号（例：0123456）

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国家試験 受験番号（例：0123-0000）

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登録手数料（5,800円）の入金の有無※

既に入金済み
未入金（入金した覚えは無い）

（登録手数料入金済みの場合のみ）登録手数料の入金日（例:2023/5/10）

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PCからのメールが受信可能なメールアドレス　（「@」の直前に「.(ドット)」が入るアドレス、「.(ドット)」が連続して入るアドレスは使用不可）※

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連絡先電話番号　（例：090-0000-0000）※

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再送先情報（レターパックライトで送付します。受取可能な住所を記入ください）

現在の氏名　（「髙（はしごたか）」や「﨑（たつさき）」などの環境依存文字は使用不可）※

現在の氏名フリガナ（全角カタカナでご入力ください）※

送付先住所 郵便番号　（例：113-0033）※

 ※半角入力

送付先住所（都道府県から建物名までご入力ください。「①」や「Ⅱ」などの環境依存文字は使用不可。）※